Proposant Description du risque Garanties Annexe - Entreprises Annexe - Maîtrise d’oeuvre Validation Nom du proposant : Adresse du proposant : Code postal : ville : Email : Cela nous permettra de vous recontacter Téléphone : Cela nous permettra de vous recontacter Description du risque Construction d’une maison individuelle Aucune étude ne sera réalisée pour tous chantiers où le hors d’eau/hors d’air n’est pas confié à des entreprises valablement assurées en responsabilité civile décennale au jour de la déclaration d’ouverture de chantier. Adresse de l’opération de construction : Permis de construire : Numéro : Nombre de bâtiments : Surface au sol : Sous-sol : ouinon Délivré le : Nombre de logements : Nombre d’étages sur RDC : Destination de l’opération : Usage propreUsage locatifVenteUsage professionnel Dates prévues (document CERFA) : Déclaration d’ouverture de chantier : Début des travaux : Réception des travaux : Le maître d’ouvrage participe-t-il : À la conception de l’ouvrage ? ouinon À la direction et à la surveillance des travaux ? ouinon À la réalisation des travaux ? ouinon Si oui, lesquels : Le maître d’ouvrage passe-t-il des marchés : Par corps d’état pour chacun des lots de travauxAvec un contractant général (conception, direction et réalisation des travaux)Avec une entreprise générale (réalisation des travaux) Montant des travaux tous corps d’état : € TTC (intervenants visés à la rubrique Annexe – Entreprises) Montant des honoraires de Maîtrise d’oeuvre (le cas échéant) : € TTC (intervenants visés à la rubrique Annexe – Maîtrise d’œuvre) Total : € TTC Garanties Dommages ouvrage Garantie du paiement des travaux de réparation des dommages de nature décennale subis par l’ouvrage au sens de l’article 1792-1 du Code civil (L. 242-1 du Code des assurances). Option : garantie constructeur non réalisateur ouinon Pièces à communiquer après réception de votre dossier et ce, par email Pour l’étude du dossier : Questionnaire Pour l’établissement du contrat dommages ouvrage : Plans du permis de construire Copie du permis de construire Déclaration d’ouverture de chantier Liste de tous les intervenants (rubrique Annexe – Entreprises et rubrique Annexe - Maîtrise d’œuvre) Ensemble des copies des marchés de travaux Attestations (responsabilité civile décennale) pour chacun des intervenants (en état de validité à la date de déclaration d’ouverture de chantier) Le cas échéant : Convention de maîtrise d’oeuvre Rapport du bureau d’étude de sol Annexes - Entreprises lots réalisés nom de l’entreprise N° SIRET adresse assureur rc décennale n° de contrat Fondations – Gros oeuvre Charpente Couverture Menuiseries extérieures Menuiseries intérieures Plâtrerie – cloisons Revêtements de sols en matériaux durs (carrelage...) Revêtement de murs en matériaux durs (faïence...) Ravalement de façade Plomberie – Sanitaire Chauffage – Climatisation Électricité Le cas échéant Bardage Étanchéité (toiture-terrasse) Isolation extérieure Autres : Annexes - Maîtrise d'oeuvre Architecte ouinon Si oui, coordonnées : Étendue de la mission ConceptionDirection et surveillanceLimitée au PC Assureur RC Décennale : Contrat N° : Maître d’œuvre ouinon Si oui, coordonnées : Étendue de la mission ConceptionDirection et surveillanceLimitée au PC Assureur RC Décennale : Contrat N° : BET – Ingénieur Conseil ouinon Si oui, coordonnées : Mission StructureThermiqueFluides (climatisation, électricité, ...)AcoustiqueAutres Assureur RC Décennale : Contrat N° : Bureau d'étude de sol ouinon Si oui, coordonnées : Type de misson : Assureur RC Décennale : Contrat N° : Autres Précisez : économiste, coordonnateur SPS, conducteur d’opération, ... et les coordonnées. J’accepte les conditions suivantes. Déclaration du risque : Le proposant atteste que les déclarations ci-dessus sont, à sa connaissance, conformes à la vérité. Il reconnaît avoir été informé que toute inexactitude ou réticence dans ses déclarations est susceptible d’entraîner, le cas échéant, les sanctions prévues par les articles L.113-8 (nullité du contrat pour réticence ou fausse déclaration intentionnelle) et L.113-9 du code des assurances (réduction proportionnelle de l’indemnité en cas d’omission ou d’inexactitude sans mauvaise foi). Informations nominatives : toutes les informations recueillies sont nécessaires à la gestion du dossier. Elles ne seront utilisées par l’assureur ou les organismes professionnels que pour les seules nécessités de cette gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Le proposant peut avoir accès aux informations le concernant et les faire rectifier en s’adressant à l’assureur (art. 36 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés). J'ai lu et accepte les conditions générales et la Politique de protection des données à caractère personnel *