Proposant Description du risque Garanties Annexe - Entreprises Annexe - Maîtrise d’oeuvre Validation Nom du proposant : Adresse du proposant : Code postal : ville : Email : Cela nous permettra de vous recontacter Téléphone : Cela nous permettra de vous recontacter Description du risque Questionnaire d’assurance dommages-ouvrage Agissant en qualité de : Maître d’ouvrageMandatairePromoteurAutre Maître d’ouvrage (si différent du proposant) : Numéro de Siret : Nature de l’ouvrage : Adresse de l’opération : Usage Destination PropreLocatifAccessionImmeuble collectif d’habitationMaisons individuelles en bande ou opération pavillonnaireImmeuble à usage de bureauxBâtiment industriel ou commercialAutres S’agit-il d’une construction neuve ? OuiNon Avec intervention sur existants ? Oui (annexe 2 jointe à compléter)Non Permis de construire : Numéro : Délivré le : Date d’ouverture de chantier (document CERFA) : Date prévisionnelle début des travaux : Date prévisionnelle de fin des travaux : Montant des travaux tous corps d’état : € TTC (intervenants visés à la rubrique Annexe – Entreprises) Montant des honoraires : € TTC (architecte, maître d’oeuvre, contrôleur technique, bureaux d’études techniques, géotechnicien, etc.) Total : € TTC Maîtrise d'oeuvre Architecte et/ou maître d’oeuvre (adresse) Assureur décennal si connu Mission limitée au dépôt du permis de construireMission limitée à la conceptionMission limitée à la direction et surveillanceMission complète Contrôleur technique (adresse) LLPPVPHTHSHEAutres Si autres Étude de sol ? OuiNon Le maître d’ouvrage assume-t-il certaines missions de maîtrise d’oeuvre ? OuiNon Si oui, lesquelles ? Garanties Garanties proposées Dommages ouvrage :À concurrence du coût total des travaux de réparation des dommages à l’ouvrageInclus Dommages immatériels :Limitée à 10 % du coût des travaux avec un maximum de 1 000 000 €Inclus Garantie bon fonctionnement :Limitée à 20 % du coût des travaux avec un maximum de 1 000 000 €Inclus Garanties des existants**Inclus pour les travaux de rénovations allant jusqu’à 1 000 000 € TTC(Limitée à 20 % du coût des travaux avec un maximum de 200 000 €) 10 % du coût des travaux avec un maximum de 400 000 € OuiNon 20 % du coût des travaux avec un maximum de 800 000 € OuiNon 30 % du coût des travaux avec un maximum de 1 200 000 € OuiNon Constructeur non réalisateur (à concurrence du coût total des travaux de réparation des dommages à l’ouvrage) OuiNon Pièces à communiquer après réception de votre dossier et ce, par email Pour l’étude du dossier : Questionnaire Pour l’établissement du contrat dommages ouvrage : devis signé et règlement descriptif sommaire rapport de sol le cas échéant plans (coupe, masse, façade) convention de contrôle technique permis de construire DOC (document CERFA) liste des intervenants, détaillée par lot ou par mission attestations RC décennales des principaux intervenants-locateurs d’ouvrage, à minima : architecte maître d’oeuvre BET sol bureau de contrôle titulaires des lots principaux (fondations, maçonnerie gros-oeuvre, charpente, menuiseries extérieures), en cours de validité à la DOC et comportant les activités garanties qui correspondent aux lots attribués. Annexe 1 - Entreprises lots réalisés nom de l’entreprise n° SIRET adresse assureur rc décennale n° de contrat Fondations – Gros oeuvre Charpente Couverture Menuiseries extérieures Menuiseries intérieures Plâtrerie – cloisons Revêtements de sols en matériaux durs (carrelage...) Revêtement de murs en matériaux durs (faïence...) Ravalement de façade Plomberie – Sanitaire Chauffage – Climatisation Électricité Le cas échéant Bardage Étanchéité (toiture-terrasse) Isolation extérieure Autres : Annexe 2 – assurance des dommages aux existants (à ne compléter que s’il y a des travaux sur existants) Description des travaux neufs proposés à l’assurance Description des travaux neufs proposés à l’assurance Nature des travaux neufs Renseignements techniques Les travaux neufs comportent-ils une ou plusieurs des opérations suivantes : Création de sous-sols supplémentaires OuiNon Si oui, coût des travaux : € Renforcement des fondations existantes OuiNon Reprise en sous-oeuvre des fondations OuiNon Création de nouveaux points de fondations OuiNon Surélévation des existants OuiNon Suppression d’éléments porteurs existants OuiNon Création ou remplacement d’éléments porteurs OuiNon Intervention sur éléments porteurs existants OuiNon Réalisation du cuvelage OuiNon Si oui, coût des travaux : € Isolation thermique par l’extérieur OuiNon Si oui, coût des travaux : € J’accepte les conditions suivantes. Déclaration du risque : Le proposant atteste que les déclarations ci-dessus sont, à sa connaissance, conformes à la vérité. Il reconnaît avoir été informé que toute inexactitude ou réticence dans ses déclarations est susceptible d’entraîner, le cas échéant, les sanctions prévues par les articles L.113-8 (nullité du contrat pour réticence ou fausse déclaration intentionnelle) et L.113-9 du code des assurances (réduction proportionnelle de l’indemnité en cas d’omission ou d’inexactitude sans mauvaise foi). Informations nominatives : toutes les informations recueillies sont nécessaires à la gestion du dossier. Elles ne seront utilisées par l’assureur ou les organismes professionnels que pour les seules nécessités de cette gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Le proposant peut avoir accès aux informations le concernant et les faire rectifier en s’adressant à l’assureur (art. 36 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés). J'ai lu et accepte les conditions générales et la Politique de protection des données à caractère personnel *
